Wieloletnie doświadczenie zawodowe oparte na specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej oraz endokrynologii daje nam możliwość kompleksowego leczenia pacjentów z chorobami tarczycy.

Wykonujemy operacje tarczycy i przytarczyc z neuromonitoringiem w ramach NFZ i komercyjne. Operacje raka tarczycy - realizacja pakietu onkologicznego -DILO. Echolaser tarczycy.

Operacja tarczycy

Wskazaniem do leczenia operacyjnego tarczycy jest:   

  • rak tarczycy lub podejrzenie nowotworu złośliwego w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej
  • szybko rosnący, nieprzesuwalny względem tkanek guz tarczycy z towarzyszącą chrypką
  • guz tarczycy powyżej 4 cm
  • objawy uciskowe spowodowane przez zmiany ogniskowe w tarczycy (przemieszczenie, przewężenie tchawicy, ucisk żył szyjnych, zaburzenia połykania)
  • wole zamostkowe i śródpiersiowe
  • wole olbrzymie
  • choroba Gravesa-Basedowa w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, występujących przeciwwskazań do stosowania leków tyreostatycznych lub leczenia jodem promieniotwórczym, choroba przebiegająca z wytrzeszczem złośliwym (orbitopatią).

Jak przygotować się do operacji tarczycy?

Każdy pacjent przed operacją tarczycy powinien mieć oznaczoną funkcję hormonalną tarczycy (TSH, fT4);  prawidłowy stan hormonalny (eutyreoza) jest zawasze wymagany przed podjęciem leczenia operacyjnego. Usunięcie gruczołu tarczowego w nadczynności tarczycy zagraża wystąpieniem przełomu tyreotoksycznego, który jest stanem zagrożenia życia.

Natomiast ciężka niedoczynność tarczycy zmniejsza bezpieczeństwo podczas znieczulenia ogólnego, jak i naraża pacjenta na wystąpienie istotnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperycyjnym. Oznacza to, że przed leczeniem operacyjnym należy podjąć właściwe leczenie farmakologiczne w celu uzyskania prawidłowego poziomu hormonów tarczycy. 

Zaleca się przed leczeniem operacyjnym:

  • zaszczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
  • odstawić leki przeciwzakrzepowe pod kontrolą lekarza rodzinnego lub kardiologa
  • dokonać aktualnych konsultacji lekarskich w przypadku przewlekłego leczenia z powodu innych chorób współistniejących.

Zakres zabiegu operacyjnego

Zakres zabiegu operacyjnego na gruczole tarczowym zależy od rodzaju patologii; generalnie obowiązuje zasada wzrostu rozległości leczenia operacyjnego wraz ze wzrostem ryzyka zmian nowotworowych złośliwych.

CAŁKOWITE WYCIĘCIE TARCZYCY (TYROIDEKTOMIA) jest postępowaniem z wyboru w przypadku:

  • raka tarczycy (operacja całkowitego usunięcia tarczycy z powodu raka tarczycy powinna obejmować również usunięcie centralnych węzłów chłonnych szyi i w wybranych przypadkach usunięcie węzłów bocznych szyi)
  • choroby Gravesa-Basedowa (pozostawienie nawet małej ilości tkanki tarczycowej podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej grozi nawrotowi nadczynności tarczycy oraz szkodliwemu działaniu przeciwciał przeciwtarczycowych na tkanki oczodołu) 
  • wolu wieloguzkowym obustronnym                                                                               

WYCIĘCIE JEDNEGO PŁATA TARCZYCY Z CIEŚNIĄ (LOBEKTOMIA) jest zalecana w przypadku:  

  • wola guzkowego ograniczonego do jednego płata tarczycy
  • przedoperacyjnie rozpoznanego jednoogniskowego raka tarczycy do 10 mm bez zajęcia węzłów chłonnych.                                    

Całkowite pierwotne usunięcie tarczycy jest operacją bezpieczną pod warunkiem, że zabieg ten wykonywany jest w ośrodku specjalistycznym przez chirurga z dużym doświadczeniem w chirurgii tarczycy (minimum 100 operacji tarczycy na rok).  W zabiegach o podwyższonym ryzyku operacyjnym (wole nawrotowe, rak tarczycy, choroba Graves-Basedowa) powinien byś stosowany neuromonitoring w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i zaburzeń głosu. 

Operacje niecałkowitego wycięcia tarczycy (subtotalne resekcje tarczycy) nie powinny być wykonywane, bowiem skutkują ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością powtórnej operacji zarówno w przypadku nawrotu wola  jak i  pooperacyjnie rozpoznanego raka tarczycy. Zabiegi wtórne na gruczole tarczowym obarczone są ponad 20 krotnie wyższym odsetkiem powikłań, co w istotny sposób obniża jakość życia po operacji tarczycy. 

Na czym polega operacja tarczycy?

Rutynowo stosuje się klasyczną technikę usunięcia gruczołu tarczowego w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na plecach z lekko odgiętą głową do tyłu. Długość linia cięcia to około 6-8 cm i powinna być ona dostosowana do wielkości wola; prowadzi się ją około 2 centymetrów nad wcięciem mostka. Po przecięciu skóry, tkanki podskórnej i mięśnia szerokiego szyi należy wypreparować gruczoł tarczowy. Podstawą bezpiecznego usunięcia gruczołu tarczowego jest identyfikacja nerwu krtaniowego wstecznego, przebiegającego na tylnej torebce tarczycy oraz próba odnalezienia i zachowania przytarczyc podczas operacji tarczycy. Po podwiązaniu tętnic tarczowych górnych i naczyń bocznych tarczycy, następuje całkowite wycięcie gruczołu tarczowego lub wycięcie jednego z płatów wraz z cieśnią tarczycy. Szczególną uwagę podczas operacji należy zwrócić na staranną hemostazę, bowiem tarczyca jest bardzo mocno unaczynionym gruczołem. W większości ośrodków po usunięciu gruczołu tarczowego stosuje się drenaż ssący, co zapobiega tworzeniu się krwiaka w loży pooperacyjnej. Dren zazwyczaj usuwany jest w 2 dobie pooperacyjnej. Ostatni etap zabiegu to zeszycie mięśni i skóry. 

Powszechną akceptację w ostatnich latach zyskuje zastosowanie neuromonitoringu nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych ( zakładka neuromonitoring)

Jakie mogą wystąpić powikłania po operacji tarczycy?

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy związane jest z możliwością wystąpienia groźnych powikłań, które w istotny sposób wpływających na jakość życia.                                                                                      

  1. Krwawienie pooperacyjne
    Powikłanie bezpośrednio zagrażające życiu, obserwowane zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dotyczy mniej niż 1 % pacjentów po operacji tarczycy. Wynika najczęściej z niewystarczającej hemostazy podczas operacji lub jest efektem wzrostu ciśnienia żylnego w okresie pooperacyjnym. Krwawienie po operacji tarczycy wymaga pilnej interwencji, polegającej na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych ( pilna intubacja) i ponownej eksploracji szyi i ewakuacji krwiaka w warunkach bloku operacyjnego.  Stąd po operacji tarczycy w pierwszych godzinach bezpośrednio po zabiegu konieczne jest monitorowanie pacjenta przez doświadczony zespół pielęgniarsko-lekarski.
  2. Niedowład lub porażenie strun głosowych
    Jest następstwem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy w różnym mechanizmie (przecięcie, elektrokoagulacja, trakcja, zmiażdżenie). Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego może być przejściowe, które ustępuje najczęściej  do 6 miesięcy od operacji.  Wynika ono najczęściej z trakcji nerwu krtaniowego wstecznego oraz pooperacyjnego obrzęku otaczających tkanek. O trwałym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego mówimy, gdy objawy uszkodzenia strun głosowych utrzymują się po 6 miesiącach od operacji pomimo leczenia laryngologicznegi i foniatrycznego. Do trwałego uszkodzenia dochodzi zazwyczaj w przypadkach niezamierzonego przecięcia nerwu i  trwałego uszkodzenia  jego struktury anatomicznej. 

    Objawy wynikające z uszkodzenia nerwów krtaniowych są bardzo zróżnicowane: od prawie niezauważalnych zmian w barwie głosu i chrypki przy jednostronnym uszkodzeniu nerwu do stridoru, duszności i całkowitego bezgłosu przy obustronnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, które może wymagać założenia tracheostomii.
  3. Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego.
    Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej NKG powoduje zwiotczenie fałdu głosowego, co przejawia się zmianą barwy głosu, osłabienbiem jego siły (brak możliwości wydobywania wysokich tonów). Przy obustronnym uszkodzeniu gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego wstecznego głos staje się  zachrypnięty, monotonny, ulegający osłabieniu w miarę wokalizacji. Zachowanie funkcji tego nerwu ma kluczowe znaczenie dla pacjentów pracujących zawodowo głosem. Efekty jego uszkodzenia są trudne do zdiagnozowania podczas rutynowego badania laryngoskopowego, stąd też trudno oszacować częstość tych uszkodzeń (0-58%). Uszkodzenie gałęzi wewnętrznej NKG powoduje zaburzenia czucia w górnej połowie krtani, przejawiające się zaburzeniem połykania z krztuszeniem się.
  4. Niedoczynność przytarczyc
    Jest najczęstszym powikłaniem po operacji tarczycy, wynikającym z usunięcia bądź dewaskularyzacji przytarczyc i manifestuje się hipokalcemią (spadkiem poziomu wapnia) i hiperfosfatemią (wzrostem poziomu fosforu), wynikającą z niedoboru parathormonu (PTH). Niedoczynność przytarczyc może być przemijająca, gdy objawy utrzymują się do 6 miesięcy od operacji tarczycy oraz trwała, gdy objawy obecne są po 6 miesiącach od operacji. 

    Przejściowa hipokalcemia w pierwszych 24 godzinach po operacji tarczycy jest bardzo częsta, a jej mechanizm nie do końca został poznany, ale zazwyczaj samoistnie, szybko ustępuje i nie wymaga leczenia. Krytyczny moment spadku poziomu wapnia po operacji tarczycy występuje zazwyczaj pomiędzy 24 a 72 godziną.

    Diagnostyka pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc polega na monitorowaniu poziomu Ca, fosforu oraz PTH. Leczenie trwałej niedoczynności przytaczyc jest trudne i wymaga suplementacji preparatów wapnia do końca życia pod kontrolą endokrynologa. 


Odsetek powikłań po operacji tarczycy zawsze zależy od zakresu resekcji, rodzaju patologii, a przede wszystkim od doświadczenia chirurga. Większość z nich można uniknąć stosując staranną technikę operacyjną, polegającą na identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego i przytarczyc podczas każdej operacji tarczycy oraz stosując staranną hemostazę w polu operacyjnym. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wyeliminował ryzyko obustronnego uszkodzenia nerwów krtaniowych, skutkujące koniecznością wykonania tracheostomii, a także zminimalizowało ryzyko jednostronnego uszkodzenia strun głosowych. Zawsze podnosi bezpieczeństwo podczas operacji tarczycy i wpływa na radykalność leczenia chirurgicznego, co ma istotne znaczenie w leczeniu raka tarczycy. 

Opieka po operacji tarczycy

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym (24 godziny) należy monitorować pacjenta na sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego; a następnie obserwacja powinna być prowadzona pod nadzorem doświadczonego zespołu pielęgniarsko-lekarskiego przez kolejną dobę. 

W drugiej dobie pooperacyjnej usuwany jest dren, w czwartej dobie  szew śródskórny, jeżeli był zakładany. Pacjent najczęściej opuszcza szpital w drugiej dobie po operacji tarczycy. Okres rekonwalescencji wynosi około 2 tygodni, po tym czasie pacjent może bezpiecznie powrócić do pracy. 

Usunięcie gruczołu tarczowego skutkuje koniecznością  dożywotniej suplementacji hormonów tarczycy w celu prewencji pooperacyjnej niedoczynności tarczycy, która jest naturalną konsekwencją zabiegu operacyjnego. Przez całe życie pacjent okresowo, co 6- do 12 mc, powinien monitorować funkcję hormonalną tarczycy, oznaczając poziom TSH we krwi i w zależności od jego poziomu powinna być indywidualnie dobrana odpowiednia substytucja hormonalna.

Neuromonitoring w chirurgii tarczycy

Neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych jest stosowany podczas operacji tarczycy w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzeń strun głosowych; po to, aby jakość głosu po operacji tarczycy nie różniła się od jakości głosu przed operacją. 

Jest to metoda wystandaryzowana i całkowicie bezpieczna dla pacjenta. Szereg korzyści wynikających z zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy spowodowało, że w ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania tą techniką zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Niemczech stosuje się go rutynowo w 90% operacji tarczycy, we Francji w 40%, w Hiszpanii w 30%, a w Stanach Zjednoczonych w około 50% i liczba operacji tarczycy wykonywanych z neuromonitoringiem wciąż rośnie.           

Na czym polega śródoperacyjny neuromonitoring ?

Śródoperacyjny neuromonitoring polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych  prądem elektrycznym o małym natężeniu 1-2 mA i uzyskaniu odpowiedzi elektromiograficznej z mięśni głosowych (fałdów głosowych), unerwianych motorycznie przez nerwy krtaniowe. W tym celu, pacjent podczas operacji tarczycy jest zaintubowany specjalną rurką intubacyjną z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, które przylegają na poziomie głośni do fałdów  głosowych. Chirurg podczas operacji tarczycy, przy pomocy sondy, stymuluje nerwy krtaniowe wsteczne prądem o natężeniu 1-2 mA. W trakcie stymulacji nerwu następuje skurcz mięśni głosowych, co jest odbierane przez elektrody wbudowane w rurce intubacyjnej i przekazywane do części odbiorczej- neuromonitora pod postacią fali elektromiograficznej oraz sygnału dźwiękowego.  Amplituda fali elektromiograficznej powyżej 100 uV świadczy o prawidłowej odpowiedzi z nerwu, czyli o jego zachowanej funkcji; natomiast brak odpowiedzi z nerwu lub amplituda fali elektromiograficznej poniżej 100 uV informuje chirurga o utracie sygnału z nerwu, czyli o potencjalnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co może skutkować zaburzeniami głosu po operacji tarczycy.

Jakie są korzyści z zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy ? 

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje chirurgowi możliwość identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego w 98-100%, co jest podstawą w zachowaniu jego anatomicznej ciągłości podczas każdej operacji tarczycy. Ma to ogromne znaczenie zwłaszcza w operacjach o podwyższonym ryzyku jego uszkodzenia, takich jak: wole nawrotowe, rak tarczycy z naciekiem okolicznych tkanek, a także w chorobie Graves-Basedowa. Ponadto technika ta ułatwia jego preparowanie od pozostałych tkanek, co wpływa korzystnie na wzrost radykalności, czyli rozległości operacji tarczycy, co ma szczególne znaczenie w operacjach raka tarczycy. Podstawową przewagą zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu nad jego wyłączną wizualizacją wzrokową podczas operacji tarczycy jest możliwość oceny nie tylko jego anatomii, ale i funkcji już w trakcie operacji (wizualizacja wzrokowa potwierdza jedynie ciągłość anatomiczną nerwu, co nie jest równoznaczne z jego funkcją). Umożliwia to prognozowanie pooperacyjnej funkcji nerwu już w trakcie operacji, a także wpływa na strategię postępowania podczas operacji. W przypadku zdiagnozowania śródoperacyjnej utraty sygnału podczas operacji tarczycy, chirurg nie powinien kontynuować operacji drugiego płata ( w całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego).  Takie postępowanie jest korzystne dla pacjenta, bowiem chroni go całkowicie przed najcięższym kalectwem jakim jest obustronne uszkodzenie strun głosowych. 

Neuromonitoring w Polsce

W 2011 roku Polska Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu, działająca w ramach Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej jednogłośnie przyjęła stanowisko dotyczące zastosowania neuromonitoringu w naszym kraju, uznając za wskazane wyposażenie ośrodków chirurgii endokrynologicznej w aparaturę do śródoperacyjnego neuromonitoringu i stosowania tej techniki w wybranych przypadkach o podwyższonym ryzyku uszkodzenia nerwów krtaniowych. Do takich przypadków zalicza się wole nawrotowe, operacje raka tarczycy oraz całkowite wycięcie tarczycy z powodu choroby Graves-Basedowa. Technika ta jest coraz powszechniej stosowana w Polsce; liczba operacji tarczycy z neuromonitoringiem wzrosla z 1 % w 2010 roku do około 20% w 2018 roku wg. danych Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej i liczba ta wciąż rośnie. W 2018 roku, Polska Grupa ds. Neuromonitoringu, reprezentowana m.in. przez dr hab. n. med. Beatę Wojtczak otrzymała prestiżową nagrodę Pulsu Medycyny- „Złoty Skalpel” - za wdrażanie tej metody do powszechnego użytku w celu podnoszenia jakości opieki medycznej w Polsce w operacjach tarczycy.

Czytaj więcej na www.neuromonitoring.pl

Echolaser tarczycy

W ostatnich latach w leczeniu zmian ogniskowych tarczycy coraz większą popularność zyskują techniki małoinwazyjne. Mogą być one zastosowane w przypadku zmian łagodnych w tarczycy (po dwukrotnym wykluczeniu podejrzenia raka tarczycy w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy).  Jest to technika bezpieczna, minimalnie inwazyjna, co gwarantuje szybki powrót do zdrowia. Zabiegi z użyciem echolasera cechuje minimalna ilość powikłań oraz brak blizny na szyi.

Zabieg polega na przezskórnym, pod kontrolą USG,  wprowadzeniu włókien światłowodowych do zmiany ogniskowej w tarczycy i przesłaniu energii laserowej przez kilka minut, co powoduje nagrzanie tkanek, aż do ich martwicy. Po około 12 miesiącach dochodzi do redukcji objętości guzka o około 50 % w stosunku do objętości wyjściowej, co w konsekwencji minimalizuje objawy uciskowe w przypadku wola guzkowego lub istotną redukcję wielkości obserwowanych zmian.